Stellungnahme der BAGFW zum Entwurf der Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Verlängerung des Prüfrhythmus und zur Veranlassung unangemeldeter Prüfungen in vollstationären Einrichtungen der Langzeitpflege – Beteiligungsverfahren nach § 114c SGB

A. Einleitung

Die in der BAGFW kooperierenden Verbände begrüßen und unterstützen das Ziel des Gesetzgebers, den Prüfrhythmus in vollstationären Einrichtungen zu verlängern. Die in der BAGFW zusammengeschlossenen Verbände bedanken sich zu den Richtlinien zur Umsetzung dieses Vorhabens Stellung nehmen zu können und tun dies in einer gemeinsamen Stellungnahme. Da die Inhalte der Anlage 1 als Dreh- und Angelpunkt der gesamten Richtlinie nicht vorliegen, kann die Stellungnahme jedoch nur als vorläufig angesehen werden. Eine abschließende Einschätzung kann erst nach Vorlage der Anlage 1 erfolgen. Aus unserer Sicht muss daher nach Erarbeitung derselben erneut ein Beteiligungsverfahren durchgeführt werden.

B. Allgemeines

Diese Richtlinien bilden vor allem die Grundlage für die Feststellung eines hohen Qualitätsniveaus ab und erst an zweiter Stelle Regelungen für unangekündigte Regelprüfungen, mithin sollte die Reihenfolge in der gesamten Richtlinie verändert werden.

Wir regen ferner an, in der Richtlinie grundsätzlich den Begriffen in der Gesetzesterminologie zu folgen. Als Beispiel seien hier die Begriffe „angemeldet/unangemeldet“

statt „angekündigt/unangekündigt“ aufgeführt. Die Begriffe werden nach §114a Abs. 1 Satz 2 und 3 wie folgt verwendet[1]:

• „(…); Anlassprüfungen sollen unangemeldet erfolgen.“;
• „Die Prüfungen (…) sollen unangekündigt erfolgen, wenn die Einrichtung ihrer Verpflichtung nach § 114b Abs. 1 gar nicht nachkommt“.

In der Richtlinie bleibt unklar, ob der in der Richtlinie verwendete Begriff „unangemeldet“ etwas anderes bedeuten soll als der Begriff „unangekündigt“, denn der Gesetzestext nimmt die o.g. Zuordnung vor.

C. Stellungnahme zu den einzelnen Regelungen

Textabschnitt

Z. 28 bis 30: „Der GKV-Spitzenverband hat (…) die Kriterien zur Feststellung eines hohen Qualitätsniveaus als Voraussetzung für die Verlängerung des Prüfrhythmus sowie Kriterien für die Veranlassung unangemeldeter Prüfungen nach § 114a SGB XI am XX.XX.2019 festgesetzt.“

Kommentar

Die in der BAGFW kooperierenden Verbände möchten ausdrücklich darauf hinweisen, dass sie nur zu dem bisher vorliegenden Text Stellung nehmen und nicht zu der noch ausstehenden Anlage 1, die die Kriterien zur Verlängerung des Prüfrhythmus in vollstationären Pflegeeinrichtungen festlegen soll. Nach unserer Einschätzung ist Anlage 1 Bestandteil des aktuellen Beteiligungsverfahrens und muss – da sie noch nicht vorliegt – in einem weiteren Beteiligungsverfahren abgestimmt werden (s. a. Einleitung).

1 Ziel der Richtlinien ab Zeile 72

Textabschnitt

Z. 73 bis 78: „Diese Richtlinien bilden die Grundlage für die Durchführung von unangekündigten Regelprüfungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Sie beinhalten Regelungen zu Verfahrensgrundsätzen zur Entwicklung der Kriterien für ein hohes Qualitätsniveau, die zukünftig die Voraussetzung für die Verlängerung des Prüfrhythmus auf höchstens zwei Jahre sind.“

Kommentar

Diese Richtlinien bilden vor allem die Grundlage für die Feststellung eines hohen Qualitätsniveaus ab und erst an zweiter Stelle Regelungen für unangekündigte Regelprüfungen. Daher sollte der Abschnitt wie folgt verändert werden:

„Diese Richtlinien bilden die Grundlage anhand von entwickelten Kriterien für die Feststellung eines hohen Qualitätsniveaus, die zukünftig die Voraussetzung für die Verlängerung des regelmäßigen Prüfrhythmus auf höchstens zwei Jahre sind. Weiter beinhalten sie auch Regelungen für die Durchführung von unangemeldeten Regelprüfungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen.“

2 Geltungsbereich ab Zeile 81

Textabschnitt

Z. 87 bis 90: „(2) Die Richtlinien gelten hinsichtlich der Durchführung von unangekündigten Regelprüfungen in zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen der Langzeit- und der Kurzzeitpflege. Die Richtlinien gelten hinsichtlich der Verlängerung des Prüfrhythmus ausschließlich für Regelprüfungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen der Langzeitpflege.“

Kommentar

Der Geltungsbereich der Richtlinie erstreckt sich unseres Erachtens nur auf die Pflegeeinrichtungen, die am indikatorengestützten Verfahren beteiligt sind. Dies sind nur die vollstationären Einrichtungen der Langzeitpflege und nicht die Kurzzeitpflegeeinrichtungen. Folglich sind in Zeile 88 die Wörter „und Kurzzeitpflege“ zu streichen.

Da es zuvorderst um die Verlängerung des Prüfrhythmus geht, sollten die beiden Sätze umgestellt werden: Satz 2 wird zu Satz 1 und umgekehrt (analog Kommentar zu Zeile 73-76).

3 Unangekündigte Regelprüfungen ab Zeile 93

Textabschnitt

Z. 94 bis 96: „(1) Unangekündigt sollen die Regelprüfungen mit Einführung des neuen Prüfverfahrens am 01.11.2019 in Pflegeeinrichtungen der vollstationären Langzeitpflege einschließlich der Pflegeeinrichtungen mit sog. eingestreuten Kurzzeitpflegeplätzen erfolgen, wenn (…)“

Kommentar

Die Einfügung eines „nur“ empfiehlt sich zur Klarstellung, da damit der Ausnahmecharakter der unangekündigten Prüfung betont wird. Insbesondere anlasslose Prüfungen sind im Hinblick auf die mit ihnen für die Einrichtung verbundenen Belastungen vor dem Hintergrund der grundrechtlich geschützten Berufsausübungsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) als problematisch anzusehen. Der Satz soll damit lauten:

1. Unangekündigt sollen die Regelprüfungen mit Einführung des neuen Prüfverfahrens am 01.11.2019 in Pflegeeinrichtungen der vollstationären Langzeitpflege einschließlich der Pflegeeinrichtungen mit sog. eingestreuten Kurzzeitpflegeplätzen nur erfolgen, wenn …

Textabschnitt

Z. 106 bis 115: „4. bei der letzten Plausibilitätskontrolle im Rahmen der Qualitätsprüfung durch eine Prüfinstitution[2]

a)        beim Erhebungsreport für mindestens drei versorgte Personen festgestellt wurde, dass fälschlicherweise ein Ausschluss aus der Ergebniserfassung erfolgte oder die Zuordnung von Pseudonymen fehlerhaft war oder

b)        bei mehr als drei Plausibilitätsfragen kritische Ergebnisse (für den betreffenden Themenbereich wurde bei mindestens zwei geprüften Personen festgestellt, dass die Angaben der Pflegeeinrichtung fälschlicherweise auf ein positives Versorgungsergebnis verweisen oder ein tatsächlich vorliegendes negatives Versorgungsergebnis nicht ausweisen) vorlagen.“

Kommentar

Der Abschnitt zu Ziffer 4 Abschnitt b) ist nicht nachvollziehbar und unverständlich formuliert. Die Plausibilitätsfragen in der Qualitäts-Prüfungs-Richtlinie beziehen sich nicht auf Ergebnisse, sondern auf Auffälligkeiten im Abgleich der Datenerhebungen zum Stichtag im Vergleich zum Zustand der betreffenden Person. Positive oder negative Ergebnisse gibt es lediglich in der zusammenfassenden Bewertung des Prüfers / der Prüferin für die verschiedenen Themenreiche innerhalb der Qualitätsbereiche: Kategorie A = keine Auffälligkeiten (positives Ergebnis), Kategorie B = Auffälligkeiten ohne Risiken oder negative Folgen (positives Ergebnis), Kategorie C = Defizit mit Risiko (negatives Ergebnis), Kategorie D = Defizit mit Schaden (negatives Ergebnis). Daher ist in Abschnitt b) deutlich zu formulieren, was der GKV-Spitzenverband als Grund für eine unangekündigte Regelprüfung hier zugrunde legen will.

Textabschnitt

Z. 116 bis 120: „(2) Die Landesverbände der Pflegekassen sollen auf Grundlage der von der Datenauswertungsstelle gemäß § 113 Abs. 1b SGB XI zur Verfügung gestellten Daten prüfen, ob die Voraussetzungen für eine angekündigte Regelprüfung vorliegen und teilen der beauftragten Prüfinstitution mit, ob die Qualitätsprüfung anzukündigen bzw. ob eine unangekündigte Qualitätsprüfung durchzuführen ist.“

Kommentar

Wir empfehlen die Einfügung „nach Maßgabe des Abs. 1“ hinter dem Wort „teilen“ aus Gründen der Klarstellung. Der Satz lautet damit:

1. Die Landesverbände der Pflegekassen sollen auf Grundlage der von der Datenauswertungsstelle gemäß § 113 Abs. 1b SGB XI zur Verfügung gestellten Daten prüfen, ob die Voraussetzungen für eine angekündigte Regelprüfung vorliegen und teilen nach Maßgabe des Abs. 1]der beauftragten Prüfinstitution mit, ob die Qualitätsprüfung anzukündigen bzw. ob eine unangekündigte Qualitätsprüfung durchzuführen ist.

4 Ankündigung von Regelprüfungen ab Zeile 123

Textabschnitt

Z. 124 – 125: „Regelprüfungen gemäß § 114ff SGB XI sind grundsätzlich am Tag zuvor durch die beauftragte Prüfinstitution anzukündigen.“

Kommentar

Der Text „Regelprüfungen gemäß § 114ff SGB XI sind grundsätzlich am Tag zuvor durch die beauftragte Prüfinstitution anzukündigen“ gibt nur den Gesetzestext wieder. Hier ist klarzustellen, dass sich der Tag auf die Arbeitstage (Montag bis Freitag, wenn diese nicht gesetzliche Feiertage sind) bezieht.

Der Text ist anlog dem Kommentar Klie/Kramer/Plantholz, 4. Auflage zu § 114a SGB XI, II Erläuterungen (S. 1176) wie folgt zu konkretisieren: „Am Tag zuvor“ ist so … auszulegen, dass die Ankündigung am Vormittag des Vortages zu erfolgen hat, damit sich tatsächlich noch personelle Dispositionen treffen lassen. Der rechtzeitige Zugang der Ankündigung muss sichergestellt sein, was bei einer Telefaxmitteilung nach Büroschluss der Einrichtung nicht der Fall ist. Eine für Montag geplante Prüfung muss daher bis spätestens Freitagmittag avisiert sein, entsprechend ist bei Prüfungen unmittelbar nach Feiertagen zu verfahren. (…) Wird die Ankündigungspflicht nicht eingehalten, ist der Pflegedienst berechtigt, die Prüfung zu verweigern.“

5 Verlängerung des Prüfrhythmus ab Zeile 128

Textabschnitt

Z. 129 - 145

1. Regelprüfungen in Pflegeeinrichtungen der vollstationären Langzeitpflege einschließlich der Pflegeeinrichtungen mit sog. eingestreuten Kurzzeitpflegeplätzen erfolgen nach § 114 Abs. 2 Satz 1 SGB XI grundsätzlich regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr.
2. Eine Regelprüfung in Pflegeeinrichtungen der vollstationären Langzeitpflege einschließlich der Pflegeeinrichtungen mit sog. eingestreuten Kurzzeitpflegeplätzen kann regelmäßig im Abstand von höchstens zwei Jahren stattfinden, wenn durch die Pflegeeinrichtung ein hohes Qualitätsniveau sichergestellt wird. Die Feststellung, ob ein hohes Qualitätsniveau sichergestellt ist, soll von den Landesverbänden der Pflegekassen auf der Grundlage der durch die Datenauswertungsstelle nach § 113 Abs. 1b Satz 3 SGB XI übermittelten Daten (Abs. 3) und der Ergebnisse der nach § 114 SGB XI durchgeführten Qualitätsprüfungen (Abs. 4) erfolgen.
3. Die Kriterien für die Feststellung eines hohen Qualitätsniveaus aufgrund der nach § 113 Abs. 1b SGB XI übermittelten Daten sowie aufgrund der Ergebnisse der nach § 114 SGB XI durchgeführten Qualitätsprüfungen werden auf empirischer Grundlage bis zum 31.10.2020 festgelegt (Anlage 1).

1. Die Landesverbände der Pflegekassen sollen vor der Auftragsvergabe an die jeweilige Prüfinstitution prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Verlängerung des Prüfrhythmus vorliegen.

Kommentar

Innerhalb von Punkt 5 wird nicht dargestellt, ob die Einrichtungen Kenntnis über eine ggf. erfolgte Verlängerung erhalten. Aus Sicht der in der BAGFW kooperierenden Verbände sollten die Einrichtungen als wesentlich beteiligter Akteur aber entsprechend informiert werden. Wir schlagen deshalb die Aufnahme eines zusätzlichen Abschnitts nach Abs. (4) vor:

„(5) Bei Vorliegen der Voraussetzungen für eine Verlängerung des Prüfrhythmus informieren die Landesverbände der Pflegekassen mit der Übermittlung des Qualitätsprüfberichts die jeweilige Einrichtung über die Verlängerung.“